Nama Orang ................
Nama Ayah: ................
Nama Ibu: ..................
Alamat: .....................
Benar nama di atas adalah warga............., Kecamatan ................., Kabupaten Kota ................., yang kehidupan perekonomiannya kurang mampu dan berpenghasilan rata-rata per bulan ............. dengan tanggungan ............... orang anggota keluarga.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilebut, ...............
An. Kelapa Desa Cilebut
...............
Demikian contoh dan cara mengurus SKTM serta berkas yang perlu disiapkan untuk sebagai salah syarat mendaftar KIP Kuliah 2024.