Nama:.............................
NISN:..............................
Alamat:..........................
Asal Sekolah:...........................
Menyatakan bahwa:
1. Seluruh data/dokumen yang dipergunakan CPD tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku, baik dalam proses perolehannya maupun hal-hal yang berkaitan dengan dokumen yang bersangkutan.
2. Apabila kamu terbukti melanggar Surat Pernyataan yang telah tanda tangani, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan bersedia pula mempertanggungjawabkan secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..........., .... Juni 2023
