Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Kepala Desa/Lurah]
Jabatan: [Kepala Desa/Lurah]
Alamat Kantor: [Alamat Kantor Desa/Kelurahan]
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: [Nama Lengkap Pemohon]
Tempat, Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir]
Jenis Kelamin: [Laki-laki/Perempuan]
NIK: [Nomor Induk Kependudukan]
Alamat: [Alamat Lengkap]
Pekerjaan Orang Tua/Wali: [Jenis Pekerjaan]
Adalah benar warga dari [Nama Desa/Kelurahan] yang berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi. Berdasarkan data dan pengamatan kami, pemohon memenuhi kriteria sebagai penerima bantuan pendidikan melalui Kartu Indonesia Pintar (KIP) Kuliah 2025.
Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dalam keperluan pendaftaran KIP Kuliah 2025.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
[Nama Desa/Kelurahan], [Tanggal]
Kepala Desa/Lurah [Nama Desa/Kelurahan]
(Tanda tangan & Stempel Resmi)
[Nama Kepala Desa/Lurah]
